Eigen risico Zorgverzekeringswet per 2025 'slimmer vormgegeven’

Onderdeel van de verplichte zorgverzekering is een eigen risico van €385 per verzekerde vanaf 18 jaar per kalenderjaar. Dit verplichte eigen risico is op vrijwillige basis nog te verhogen met maximaal €500 per jaar. Per 2025 wordt het eigen risico 'slimmer vormgegeven'.

Het eigen risico wordt gezien als een rem om zorgconsumptie te voorkomen. Het idee is dat mensen goed gaan nadenken of ze daadwerkelijk zorg nodig hebben, omdat ze de eerste €385 zelf moeten betalen. Op dit moment is het zo dat, als je zorgkosten hebt die onder het eigen risico vallen, die direct en volledig worden ‘afgeboekt’. Nadeel daarvan is, vindt de regering, dat de drempel om gebruik te maken van zorg daarmee voor de rest van dat jaar weg is. Aan de andere kent kan het ook voorkomen dat het bedrag van €385 ineens voor sommige mensen juist een te grote drempel is om gebruik te maken van zorg. Dat kan leiden tot zorgmijding met als gevolg een verslechterende gezondheid. 

Daarom is nu besloten om het eigen risico ‘slimmer vorm te geven’. Dit houdt in voor medisch-specialistische zorg maximaal €150 per behandeling aan eigen risico wordt gerekend. Hiermee wordt de drempel om gebruik te maken van medisch-specialistische hulp verlaagd en blijft daarnaast de drempel voor zorggebruik langer doorwerken omdat het eigen risico niet ineens opgemaakt is. 

Een behandeling medisch-specialistisch zorg wordt vrijwel altijd uitgedrukt in een ‘diagnose behandel combinatie’ (dbc). Een dbc is het totaal van behandelingen bij een bepaalde zorgvraag. Het is dus niet zo dat je bij elk bezoek bij een specialist die verband houdt met bijvoorbeeld een gebroken been opnieuw €150 aan eigen risico moet betalen. Het maximale bedrag van €150 geldt voor de volledige behandeling van het gebroken been. Als je vervolgens in datzelfde kalenderjaar wordt doorverwezen naar een dermatoloog, geldt het bedrag van €150 opnieuw. Er is dan sprake van een nieuwe zorgvraag. 

De maximering van €150 per behandeling medisch-specialistische zorg geldt niet voor een eventueel vrijwillig eigen risico waarvoor de verzekerde heeft gekozen. Als de dbc voor een gebroken been €600 kost en je hebt een vrijwillig eigen risico van €500, dan werkt dat al volgt: 

• Behandeling gebroken been kost €600 
• Eigen betaling vanuit verplicht eigen risico: €150.  
  Van het verplichte eigen risico blijft nog over €385 -/- €150 = €235. 
• Eigen betaling vanuit vrijwillig eigen risico: €450 (het restant van de nota van €600). 
  Van het vrijwillige eigen risico blijft nog over €500 -/- €450 = €50.

Deze aanpassing van de manier waarop het verplichte eigen risico werkt wordt per 1 januari 2025 doorgevoerd. Minister Kuipers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gaat nog onderzoeken of de aangepaste toepassing van het verplichte eigen risico ook op andere zorg dan medisch-specialistische zorg van toepassing zou moeten worden. Hij zal specifiek kijken naar bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg of de geriatrische revalidatiezorg.